| |
(Moltecose)
“turbano la serenità, ma ancor più la sconvolge il fatto
che gli uomini,
simili alle mosche che scivolano sulle pareti lisce degli
specchi,
ma restano attaccate alle superfici aspre e ruvide, tendono
anche loro
a scorrer via dai ricordi lieti e piacevoli per avvinghiarsi
a quelli sgraditi; o meglio,
come gli scarabei di Olinto, di cui si racconta che si precipitino
in un posto chiamato
“cimitero degli scarabei”, da dove, una
volta entrati, non riescono più a uscire
e vi si aggirano in continuazione fino alla morte, così anche
la gente, una volta piombata
nel ricordo dei propri mali, non è più disposta a risollevarsi
e a riprender fiato.
(...) “L’armonia dell’universo, come quella
di una lira o di un arco, è l’effetto di tensioni contrastanti”,
tra le cose umane non ce n’è una che sia pura ed esente
da commistione.
Come in musica ci sono note gravi e note acute, e in grammatica
vocali e consonanti,
e musico e grammatico è non chi rifiuta ed evita uno dei due
elementi,
ma chi li sa utilizzare e fondere tutti in modo appropriato,
così, dato che anche le cose
hanno in sé i loro opposti e, secondo Euripide beni e mali
non possono stare disgiunti,
ma esiste una loro mescolanza, che va a buon fine [1] ,
non bisogna perdersi di coraggio e cedere di fronte alle avversità,
ma al contrario,
come i musicisti, armonizzano sempre alti e bassi e avvolgendo
gli eventi
più sfavorevoli e quelli più positivi, dobbiamo fare della
nostra vita
una mescolanza armoniosa e a noi conveniente” [2] .
Qualcuno potrebbe chiedersi il perché di
una rivista che si occupa sia di psicotraumatologia sia di
psicopatologia. Si potrebbe essere tentati di intravedere
nella psicotraumatologia una sottoentità definita della psicopatologia
generale. Un po’ come il post traumatic stress disorder
rispetto all’insieme delle patologie psichiatriche elencate
nel DSM IV R.
Se pur tale visione sia provvista di una coerenza interna
alcune riflessioni ci hanno condotto a pensare che i rapporti
fra psicotraumatologia e psicopatologia siano più complessi.
Sono passati diversi anni da quando mi è capitato di imbattermi,
quasi casualmente, in un "modello di pensiero" che
mi sembra tuttora trascurato o malcompreso dalla psichiatria
e dalla psicologia contemporanee: la psicotraumatologia.
Era il 1996 quando davanti ad una birra in un pub sotto il
rosso cielo di Maline, il Cdt. Quintyn
[3] , il Dr. Henrich [4] ed io riflettevamo sulle analogie esistenti fra l'occuparsi
dei disturbi psichici conseguenti ai traumi ed il riflettere
sull'ontologia della psicopatologia.
Anche se il considerare alcune manifestazioni psicopatologiche
come strettamente legate a traumi, prevalentemente infantili,
appartiene alle tesi eziopatogenetiche tradizionali della
psichiatria, nella pratica terapeutica ciò rimane troppo spesso
su uno sfondo troppo lontano. Una delle critiche più frequentemente
poste al modello psicotraumatico è che ciò costituisce una
semplificazione eccessiva delle dinamiche e dei fattori in
gioco. Per superare tale critica non rimane altro che cominciare
ad addentrarci in questo modello interpretativo.
Il concetto di trauma porta con sé alcuni importanti vantaggi:
la causa traumatica rimanda ad un ordine temporale (Petrella
1996). Ciò che osserviamo oggi trova le sue ragioni d'essere
in uno o più avvenimenti passati. Esplicitare ciò in terapia
significa costruire una storia, dei legami fra il soggetto
ed il suo ambiente, costruire insieme ipotesi interpretative
con dinamiche temporali che possano riavviare un tempo figé,
un richiudersi su se stessi tipico di questi pazienti. Durante
una consultazione effettuata per conto del Centro Eos per
le vittime di traumi e catastrofi, una bambina di 12 anni,
che aveva perso il padre da meno di due mesi e che accusava
ogni sera alle 23,45 dolori addominali, mal di testa, crisi
d'ansia con pianto e vomito, mi ha detto: "io non voglio
parlare con te, voglio tenermi le mie crisi perché non voglio
dimenticare mio padre". Il poter intervenire subito facendo
riferimento al concetto traumatico ha permesso di sbloccare
la situazione in modo tale che la bambina, senza la necessità
di una terapia farmacologica, è stata progressivamente meglio.
Le sindromi traumatiche e la loro apparizione dopo uno choc
emozionale, un trauma, rischiano di essere ignorate. Così
persone come la bambina cui accennavo, rischiano di essere
trattate con terapie farmacologiche non adatte, o rischiano
di intraprendere lunghe ed eccessive psicoterapie. Terapie
comunque non sempre adeguate e che spesso favoriscono, o non
ostacolano, il cronicizzarsi del disturbo, mentre, se precocemente
riconosciute e trattate, le sindromi psicotraumatiche si risolvono
spesso velocemente.
Occorre inoltre considerare che (Petrella 1996) l'alternativa
all'ipotesi traumatica, psichica o no, è sempre stata l'ipotesi
processuale. Ipotesi che rischia di portarci su posizioni
non terapeutiche ma, nella migliore delle ipotesi, di "mantenimento".
L'accento si sposta dal trauma al "terreno sfavorevole",
al deficit strutturale e personale su cui l'evento agisce.
Terreno sul quale si può far poco se non introdurre il soggetto
in un sistema che lo protegga: ambienti protetti, fitte reti
sociali che modulino i rapporti che lo stesso ha con il mondo
esterno e che a volte contribuiscono al suo isolamento. Non
è certo mia intenzione sminuire l'importanza di questo "terreno".
Una riflessione sul trauma non può infatti trascendere dal
considerare il rapporto fra un evento esterno al soggetto,
le capacità del soggetto di confrontarsi con tale evento e
l’ambiente sociale e culturale in cui il soggetto si
trova.
Secondo Binswanger (1931) stabilire cosa è traumatico per
lo psichico comporta sia valutare la soggettività delle risposte,
sia riflettere sulla dialogicità fra accadimento ed erlebnis.
Questi due concetti ci introducono al rapporto esistente fra
un evento ed un “sentire” che in questo accadere
introduce o trova un senso. Vediamo che ciò che inizialmente
poteva sembrare un'opera di semplificazione in realtà arricchisce
il tentativo di comprensione dell’individualità umana
con numerose variabili. Tentiamo così di distinguere fra un
avvenimento che, se considerato come noumeno kantiano, non
sappiamo se provvisto di senso in sé; un erleben che, a seconda
di come consideriamo l'accadimento, "introduce"
o "attinge" da esso un senso; e infine ciò che media
i rapporti fra questi due termini, sia questo la cultura,
la società, l'ambiente, le circostanze particolari od altro
ancora.
Mi sembra di un certo interesse il tentativo di Straus (cit.
da Binswanger 1931) di superare la contrapposizione fra erlebnis
e accadimento usando l'espressione "accadimenti psichici".
Se ciò ha il vantaggio di evidenziare un certo nesso di causalità
fra i due concetti ha tuttavia lo svantaggio di invitare il
lettore a soprassedere sulla problematica inerente al rapporto
e cedere alla tentazione, rischio messo in evidenza dallo
stesso Straus, di concepire una relazione causale stimolo-reazione
di tipo "biologico", "scientifico": un
accadimento determina coercitivamente un erleben. Tale
idea la si ritrova chiaramente espressa nella nosografia psichiatrica
più correntemente utilizzata, come il DSM IV o l’ICD
10, basti vedere i criteri per la dignosi di PTSD. Sembra
che un avvenimento se traumatico provoca una serie di sintomi
che sono sempre uguali. Ed effettivamente una autrice e psicoterapeuta
di esperienza come Sironi nel 1989 rileva che i disturbi psichici
di persone sottoposte a tortura sembrano essere identici per
tutti i torturati indipendentemente dalla loro storia individuale
e appartenenza culturale (Sironi 1989).
Straus, partendo dall'esempio di un incendio in un teatro,
afferma che il fatto che un qualcosa venga percepito dipende
dall'intrinseco significato che "il percepito ha per
il percipiente". L'accadimento "incendio" provoca
la fuga delle persone che sono in teatro in quanto in esso
vi è il senso "pericolo di morte". Per quanto il
nesso di causalità sia per Straus un nesso particolare vi
è comunque una "costrizione di senso" che l'accadimento
esercita su i presenti. Binswanger da parte sua sottolinea
che "anche quando il senso che si trae è quello di un
pericolo mortale e della fuga, è sempre l'individualità e
non l'accadimento, non il mero fatto di trovarci ad esservi
coinvolti, a decidere del senso e della configurazione
dell'erlebenis, a esprimersi o a decidersi in esso. (. . .)
Il senso ed il significato hanno senso e significato soltanto
per l'individualità, cioè per questo determinato io e per
il suo mondo". Ciò che Binswanger lascia tra parentesi
è che la "relativa coincidenza" per cui più individualità
reagiscono in modo simile è una coincidenza, appunto, solo
relativa. Ben inteso che questa "coincidenza" nulla
toglie al fatto che ognuno deve integrare quello che potremmo
cominciare a definire l'evento traumatico nella propria "storia
di vita", per utilizzare una espressione tanto cara allo
stesso autore.
Ricordiamo che numerosi studi epidemiologici rilevano che
un evento traumatico porta persone con infinite storie di
vita a sviluppare nell'100% dei casi reazioni acute da stress
fra loro sovrapponibili e solo nel 20% una sindrome psicotraumatica
[5] .
A questo punto i termini che necessitano di una definizione
cominciano a diventare numerosi: "evento traumatico",
"reazione acuta da stress", "sindrome psicotraumatica".
Anche se dubito che sia possibile, almeno per alcuni di questi
termini, dare una definizione epistemologicamente impeccabile,
preferisco per ora lasciarli in questo alone di indefinitezza
e provare a fare ancora un piccolo passo.
Abbiamo accennato che se sottoponiamo una popolazione ad un
evento che, se pur in modo per il momento arbitrario, viene
definito "traumatico", il 100% delle persone sviluppa
delle reazioni acute fra loro sovrapponibili ed identificabili
come "reazione acuta da stress", e il 20%, se la
popolazione non è sottoposta ad azioni di prevenzione secondaria,
sviluppa dopo qualche mese altre reazioni che vengono racchiuse
sotto la definizione di "sindrome psicotraumatica".
Il fatto che ognuna di queste persone viva questa situazione
in modo particolare e personale, e che alcune di queste persone
proseguano la loro vita in modo non dissimile da com'era prima
dell'evento, ci suggerisce che effettivamente l'evento non
è in grado di determinare coercitivamente ed a tutti un medesimo
significato di vita. Tuttavia il fatto che molti fra loro
sviluppino reazioni simili e sulle quali non hanno potere
di arbitrarietà ci suggerisce che questo evento debba pur
contare qualcosa indipendentemente dalla storia individuale
di ciascuno. Binswanger affronta questo problema introducendo
una terza variabile che è "la situazione", le circostanze
nelle quali si produce l'evento e che rendono possibile il
rapporto dialettico fra l'individuo e l'evento stesso. Questo
rapporto è, secondo l'autore, regolato da una disposizione
ontologica dell'uomo: "l'essere per la morte". Senza
addentrarci ulteriormente nell'analisi dell'opera di Binswanger
possiamo comunque rilevarne alcune peculiarità. Innanzitutto
si introduce un elemento unificatore, la disposizione ontologica
dell'uomo, per giustificare la grande concordanza di azioni.
In secondo luogo le azioni analizzate, fuga o comportamento
eroico, sono reazioni "fisiologiche" in larga misura
influenzabili dalla volontà e quindi dal libero arbitrio del
singolo che può in una certa misura mantenere se non il completo
controllo, comunque una coscienza dei suoi comportamenti.
Invece quando parliamo di reazione acuta da stress o di sindrome
psicotraumatica non parliamo di semplici comportamenti ma
di automatismi mentali e/o comportamentali (ricordo che la
coazione a ripetere è da molti considerata uno dei segni patognomonici
della sindrome), di una alterazione del tono dell’umore
ed altro ancora; comunque ci riferiamo ad elementi su cui
il libero arbitrio è ridotto a nulla. Riferendosi alle nevrosi
traumatiche Binwanger non può che giungere ad una conclusione:
"fermo restando le relazioni causali e biologiche che
si possono stabilire tra un incidente ed il manifestarsi della
nevrosi, l'incidente non potrà mai essere considerato la causa
della nevrosi di indennizzo" e si dovrà "mirare
innanzitutto all'erlebnis di significato e temporale".
Coloro che non riescono a guarire erano nevrotici già prima
di subire il trauma che avrebbe solo una azione rivelatrice.
Questa posizione è di fatto condivisa da gran parte della
psichiatria contemporanea sia quando si pone l'accento su
presunti traumi infantili sull'effetto dei quali si deve agire
per essere terapeutici, sia quando l'accento viene posto sulle
presunte disfunzioni organiche slatentizzate dal trauma.
Personalmente devo ammettere di essere rimasto più affascinato
e convinto da altre posizioni secondo le quali è l'evento
traumatico ad apportare, in vari modi, una nuova conoscenza
all'individuo e non una presunta predisposizione ontologica
dell'essere umano. Queste posizioni, oltre che essere maggiormente
remunerative sul piano terapeutico, permettono di ricondurre
il centro della discussione al vero rapporto dialettico fra
l'individuo, con tutta la sua unicità, ed un evento a lui
estraneo. Di estremo interesse mi sembrano a questo proposito
alcune posizioni della scuola psicoanalitica che hanno visto
in gran parte concepire l'evento traumatico da un lato come
una situazione di frattura catastrofica dell'apparato psichico
e dei processi di pensiero che assicurano la continuità dell'autorappresentazione
e della rappresentazione del mondo esterno. Dall'altro il
trauma rimanderebbe invece ad un avvenimento nuovo, più o
meno drammatico, che sorprende il soggetto e gli impone un
lavoro di risignificazione (Kluzer 1996).
Queste posizioni ci richiamano alla mente il lavoro di Freud
del 1920 "Al di là del principio del piacere". Qui
si definiscono traumatici gli "eccitamenti che provengono
dall'esterno e che sono abbastanza forti da spezzare lo scudo
protettivo" esterno della psiche umana. Abbiamo quindi
un evento portatore di una nozione (carica libidica o nozione
di morte) che non può essere assimilata dall'apparato psichico
ma che vi entra senza aver creato dei legami di significazione
col mondo psichico del traumatizzato. Discutevo col Cdt. Quintyn
se nella terapia dei traumatizzati si dovesse parlare di assimilazione
o di integrazione del trauma. Penso che nel termine assimilazione
sia escluso il concetto di trauma in quanto la assimilazione
degli stimoli è ciò che l'apparato psichico compie quotidianamente
scindendo gli stimoli provenienti dall'esterno in elementi
costitutivi che hanno precisi legami di significato all'interno
dell'apparato psichico.
Viceversa una madre che perde un figlio verosimilmente non
sarà più come prima dell’evento traumatico, e non solo
perché "panta rei", ma perché dovrà convivere con
una grossa perdita, con un evento che se integrato potrà non
essere "traumatico" (nel senso che non creerà note
psicopatologiche), ma che comunque per essere integrato all'interno
della vita della madre dovrà creare tutto un nuovo
mondo di significazioni. Come evento molto difficilmente si
scinderà in elementi costitutivi così come accade per gli
avvenimenti che sono assimilati.
Individuare in un trauma l'evento non scatenante ma determinante
di un disturbo psichico può voler dire restituire l'individuo
al suo mondo, permettergli di riaffiliarsi al suo universo
culturale. Nathan (1990-1994) partendo da una analisi etimologica
dei termini "angoisse" e "frayeur" arriva
ad affermare che nel termine frayeur vi è il senso di un incontro
del soggetto con un "universo radicalmente diverso dal
suo abituale" e che questo "universo" impone
la fuoriuscita del soggetto, o meglio del suo "nocciolo",
della sua anima, dalla sua membrana protettrice o enveloppe.
In altri termini un incontro è traumatico allorché non è mediato
dalla cultura e ciò conduce ad uno scindersi, ad una "fuoriuscita
dalla propria membrana protettrice" di ciò che costituisce
l'identità della persona. La nozione di traumatismo possiede
un vantaggio considerevole: evocando una eziologia interattiva
permette di sbloccare processi terapeutici interattivi e permette,
attraverso l'instaurazione di un dispositivo tecnico che favorisca
i processi di riaffiliazione, di restituire la persona al
suo ambiente socioculturale.
Come si conveniva in un pub a Maline, occuparsi di psicotraumatologia
equivale ad occuparsi dell'ontologia della psicopatologia.
|
|
